Wojciech Więcko, Medyk Białostocki: Wydawało mi się, że chrapanie to tak poważna sprawa, że publikacji naukowych na ten temat będzie dużo. A w naszej uczelnianej bibliotece dowiedziałem się, że to pierwsza książka na ten temat!
Prof. Ewa Olszewska, Klinika Otolaryngologii UMB: - Tak, to pierwsza książka w Polsce dotycząca chrapania i bezdechów, która została napisana przez laryngologa. Tematycznie obejmuje ona szereg aspektów dotyczących zarówno całej diagnostyki zaburzeń oddychania podczas snu, jak też leczenia w poszczególnych sytuacjach.
Czy chrapanie to choroba w rozumieniu przeciętnego człowieka, czy z tym problemem trzeba zgłosić się do lekarza?
- Jeszcze do niedawna istniało przekonanie, że jest to tylko problem społeczny. Osoby chrapiące zakłócają ciszę nocną, utrudniają wypoczynek domownikom i muszą przenosić się do innego pokoju. Ostatnio zmienia się podejście do chrapania, które nie jest już wyłącznie problemem społecznym.
Co to jest chrapanie?
- To stan pośredni między prawidłowym oddychaniem a bezdechem obturacyjnym. Definicja przedstawia chrapanie jako zależne od oddychania zjawisko akustyczne wywołane wibracją tkanek w obrębie gardła. W zależności od tego, jakie struktury w obrębie gardła drgają i z jaką częstotliwością, chrapanie może być mniej lub bardziej głośne.
Czy jest Pani Profesor w stanie określić, po samym dźwięku, co może się dziać z pacjentem?
- Tak. W czasie wizyty proszę moich pacjentów, by zachrapali. Już wtedy z dużym prawdopodobieństwem mogę określić miejsce powstawania wibracji. Inną bowiem częstotliwość drgania ma nasada języka, a inną błona śluzowa podniebienia. Oczywiście konieczne jest badanie przedmiotowe, niemniej jednak dźwięk chapania dużo mówi o pacjencie i jego chorobie.
A co to jest bezdech?
- To też jest zaburzenie oddychania podczas snu. Występuje wtedy, gdy przez górne drogi oddechowe przechodzi o ponad 90 proc. mniej powietrza niż powinno. Pacjent prawie, albo całkowicie, przestaje oddychać przez co najmniej dziesięć sekund.
To chyba bardzo niebezpieczne?
- Wyjątkowo rzadko zdarza się, aby pacjenci umierali z tego powodu podczas snu, niemniej jednak literatura opisuje takie przypadki. Nasz organizm posiada mechanizmy, które nas przed tym zabezpieczają. Podczas bezdechu dochodzi do zmniejszenia utlenowania krwi tętniczej i zwiększenia ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi. Okresy te stymulują obwodowe i ośrodkowe chemoreceptory prowadząc do skurczu naczyń, wzrostu oporu obwodowego i zwiększenia częstości rytmu serca. Wzbudzenie, określane dotychczas jako przebudzenie, przywraca przepływ powietrza w górnych drogach oddechowych, powoduje dalszy wzrost napięcia współczulnego i obniżenie przywspółczulnego. Z tego powodu okres następujący bezpośrednio po bezdechu, charakteryzuje się przyspieszeniem rytmu serca i wzrostem ciśnienia tętniczego krwi.
Czy panowie są najczęściej pacjentami Pani Profesor?
- Tak, ale panie też chrapią. Średnia częstość występowania chrapania wynosi 35-45 proc. wśród mężczyzn i 15-28 proc. wśród kobiet. Liczby te rosną wraz z wiekiem. Pacjenci przybierają na wadze, przyjmują leki nasenne i uspokajające, spożywają napoje alkoholowe przed pójściem spać. To wszystko powoduje obniżenie napięcia mięśni w obrębie ustnej i krtaniowej części gardła, które stają się bardziej podatne na wibracje. Szczupli pacjenci też mogą chrapać, ale rzadziej niż chorzy z nadwagą lub otyłością.
Czy często zgłaszają się na konsultacje pacjenci przysłani przez współmałżonków?
- Często osoba, która towarzyszy pacjentowi podczas snu narzeka na zakłócenie ciszy nocnej, bo sama nie może spać. W innym przypadku pacjent, który chrapie, również nie wysypia się w nocy, budzi się z bólem głowy, jest zmęczony w ciągu dnia, potrzebuje drzemki, trudno mu się skoncentrować, zasypia prowadząc samochód lub wracając autobusem z pracy do domu, czy oglądając telewizję.
Podczas pierwszej wizyty ważne jest, aby dokładnie przeprowadzić z pacjentem wywiad, który zawiera dużo pytań dotyczących m.in. chrapania, np.: jak często ma ono miejsce, w jakich sytuacjach, w jakich pozycjach ciała itp. Są też pacjenci, którzy chrapią okresowo. Zjawisko to pojawia się po spotkaniach, którym towarzyszy spożywanie alkoholu, albo po wcześniejszym dużym wysiłku fizycznym. Ważne są też pytania o sam przebieg snu: czy pacjent się wybudza, zakrztusza czy wstaje w nocy do toalety, czy ma trudności z zaśnięciem, czy wybudza się z uczuciem zatrzymania oddechu, duszności, kołatania serca. Są też pytania, dotyczące tego, jak czuje się rano: czy wstaje z bólem głowy, czy jest zmęczony po przebudzeniu, albo - kiedy pojawia się znużenie w ciągu dnia? Pytamy również o zaburzenia koncentracji, pamięci. Ważne pytanie związane jest z występowaniem chorób towarzyszących, głównie nadciśnienia, cukrzycy, niedoczynności tarczycy, przebytego zawału mięśnia sercowego, refluksu żołądkowo-przełykowego.
W jaki sposób mogę się dowiedzieć, czy chrapię podczas snu?
- Najlepiej kiedy moi pacjenci przychodzą z osobami, które towarzyszą im podczas snu. Ten przekaz od osoby, która śpi z pacjentem i doświadcza skutków chrapania jest bezcenny. Często występuje rozbieżność informacji pochodzącej od pacjenta i współmałżonka. Dla ?chrapacza? problemem jest to, że żona nie daje mu spać, on zaś śpi bardzo dobrze. Statystycznie częściej chrapanie występuje podczas spania na plecach. Jednak są też tacy pacjenci, którzy chrapią w każdej pozycji ciała.
A co w przypadku pacjentów z bezdechami?
- U pacjentów, którzy skarżyli się na zmęczenie podczas dnia, w nocy występowały bezdechy w różnej liczbie, co prowadziło do incydentów spadku utlenowania krwi tętniczej. Osoby te pomimo wielu godzin snu, są niewyspane. Inni chorzy doświadczają senności później, np. koło południa lub wtedy, gdy wracają z pracy. Skarżą się na zaburzenia koncentracji i pamięci. Czasami ratuje je drzemka w ciągu dnia, jeśli mogą sobie na nią pozwolić. Chorzy ci są narażeni na ryzyko spowodowania wypadku w pracy lub podczas jazdy samochodem. To znużenie, senność mogą pojawić się nagle, czasami wystarczy tylko kilka sekund, aby pacjent zasnął.
A te wszystkie reklamowane sposoby zapobiegające chrapaniu? Klaskanie, gwizdanie?
- Pacjenci starają się radzić sobie w różny sposób zanim zgłoszą się na wizytę. Przyklejają płatki do podniebienia, zakładają opaski na żuchwę, które nie pozwalają na otwieranie ust podczas snu, przykleją plasterki na grzbiet nosa. Tych metod jest dużo, ale wciąż nie mamy potwierdzenia w badaniach, że przynoszą długotrwały efekt. Najstarszą z nich było wszycie w piżamę pacjenta chrapiącego, piłki tenisowej, która uniemożliwiała mu spanie na plecach.
Ważne jest określenie rodzaju zaburzeń oddychania podczas snu i mechanizmów prowadzących do zapadania się ścian górnych dróg oddechowych. Następnie laryngolog podejmuje decyzję dotyczącą metody leczenia lub zaleca konsultacje z lekarzami innych specjalności. Medycyna snu jest interdyscyplinarna. W zespole lekarskim obok laryngologa powinien znaleźć się pulmonolog, kardiolog, chirurg szczękowy, ortodonta, neurolog, psychiatra i specjalista z zakresu żywienia. Dlatego chciałabym, aby po moją książkę sięgnęli nie tylko laryngolodzy. Może nawet przyczyni się ona do stworzenia takiego zespołu, który będzie pracował razem, co pozwoli na stworzenie wspólnych wytycznych postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.
Co dalej?
Po zebranym wywiadzie, należy przystąpić do badania przedmiotowego. Wykonuję endoskopię górnych dróg oddechowych w poszukiwaniu miejsc zapadania się ścian górnych dróg oddechowych i mechanizmów prowadzących do ich obturacji. Następnie zalecam badanie snu. To bardzo ważne. Najlepiej, jeśli to badanie może być wykonane w domu. Przed snem pacjent zakłada niewielkie urządzenie na klatkę piersiową, czujniki na palec serdeczny lub wskazujący oraz na nos i idzie spać. Preferowany okres badania snu to dwie noce pod rząd, co stwarza choremu możliwość przyzwyczajenia się do urządzenia. Po wykonaniu badania, następuje jego analiza. Pozwala ona na dokładną ocenę, minuta po minucie, przebiegu snu i wartości parametrów snu, takich jak: incydenty chrapania, spłycenia oddechowe i bezdechy, typ bezdechu, liczba desaturacji, średnie i najniższe utlenowanie krwi tętniczej w czasie snu, w jakich pozycjach ciała dochodziło do poszczególnych zaburzeń, itp.
Jaki jest kolejny etap postępowania po diagnostyce? Leczenie operacyjne?
- Nie od razu. Jeśli mogę leczyć pacjenta zachowawczo, to tak robię. Chirurgia ustnej i krtaniowej części gardła następuje na końcu. W pierwszym etapie leczenia mogę podjąć się jedynie korekcji zmian strukturalnych w obrębie nosa, np. skrzywienie przegrody nosa, operacja zastawki nosa, przerost małżowin nosowych dolnych, aby przywrócić fizjologiczny tor oddychania.
Metod leczenia jest wiele. U pacjentów z chrapaniem pierwotnym, u których nie stwierdza się innych zaburzeń oddychania podczas snu, a którzy mają nadwagę lub są otyli, w pierwszej kolejności zalecam konsultacje z dietetykiem. Proszę też o unikanie spania w krępujących piżamach. To dotyczy zwłaszcza panów, którzy nie zauważają faktu, iż np. przed pięcioma laty byli szczuplejsi, a obecnie już się w swoją ulubioną piżamę nie mieszczą. Ważne jest unikanie alkoholu, czy leków uspakajających tuż przed pójściem spać. Niektórym pacjentom zalecam stosowanie silikonowych aparatów wewnątrzustnych, które zakłada się na zęby żuchwy i szczęki. Wysunięcie dolnej części aparatu do przodu powoduje mniejsze zapadanie się nasady języka i lepsze oddychanie.
U pacjentów z zespołem bezdechów podczas snu możemy również zastosować terapię ?dodatnim? ciśnieniem powietrza. Polega ona na tym, że pacjent podczas snu oddycha przez maskę inhalacyjną (w zależności od potrzeb: nosową, podnosową, donosową, ustno-nosową), do której podłączony jest przewód doprowadzający powietrze pod odpowiednim ciśnieniem ze specjalnego urządzenia, zwanego pompą powietrzą. To powietrze wtłaczane jest do górnych dróg oddechowych i zapobiega ich zapadaniu się. Oczywiście wcześniej odbywają się próby, tzw. miareczkowanie, które pokaże, jakie ciśnienie powietrza powoduje normalizacje parametrów snu i czy pacjentowi taka metoda odpowiada. Niektórzy chorzy nie mogą spać w masce i przeszkadza im w nocy szum pracującego urządzenia. Inni nie mogą jej stosować ze względu na przeciwskazania. Ok. 50 procent moich pacjentów źle toleruje tę metodę. Inni są nią zachwyceni i mówią, że od dawna tak dobrze nie spali.
Ile czasu trwa taka terapia?
Minimum 4 godziny przez co najmniej 5 nocy w tygodniu.
A kiedy nic nie zadziała?
- Jeśli powyższe metody nie przyniosą oczekiwanych efektów, należy rozważyć zabieg operacyjny w zakresie gardła. Ważne jest, aby podejść do każdego pacjenta indywidualnie. Często moi pacjenci chcą być leczeni tak jak np. ich sąsiad, któremu ulgę przyniosła operacja i dlatego chce być leczony w identyczny sposób.
Mamy do wyboru zabiegi małoinwazyjne w znieczuleniu miejscowym, np. zmniejszenie masy małżowin nosowych dolnych, plastykę podniebienia miękkiego z języczkiem i nasady języka, które mają na celu przywrócenie fizjologicznego toru oddychania, usztywnienie wibrujących tkanek gardła, zmniejszenie i usztywnienie przerośniętej nasady języka. W bardziej zaawansowanych postaciach zespołu snu z bezdechami możemy rozważyć zabiegi w znieczuleniu ogólnym, do których należą, m.in. różne typy faryngoplastyk, zabiegi w obrębie nasady języka, krtani, kości gnykowej i masywu żuchwy i szczęki.
Czy można całkowicie wyleczyć się z chrapania lub bezdechów?
- Zalecane są zarówno metody zachowawcze, jak i leczenie chirurgiczne. Jednak bardzo ostrożnie bym powiedziała, że całkowicie wyleczą. Na pewne rzeczy nie mamy wpływu. Wraz z wiekiem obniża się napięcie mięśni, przybieramy na wadze. Niemniej jednak chirurgia w przypadku chrapania i zespołu snu z bezdechami ma spore pole do popisu. Zmierza ona w kierunku jak najmniejszej inwazyjności. Zabiegi odtwórcze (naprawcze) gardła mają na celu przywrócenie prawidłowego funkcjonowania górnych dróg oddechowych poprzez wpływ na anatomię górnych dróg oddechowych, kształt poszczególnych części gardła, działanie mięśni, zmianę ich napięcia i wektorów. W tym roku ukazała się moja publikacja - wraz z profesorem Woodsonem - opisująca nową przestrzeń chirurgiczną, którą nazwaliśmy przestrzenią podniebienną boczną po to, aby przeprowadzać zabiegi operacyjne w znieczuleniu ogólnym jak najmniej inwazyjnie.
Medycyna snu to nowa dziedzina, która rozwija się w ostatnich dekadach szczególnie intensywnie. W 2006 roku powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Chirurgii Snu. Jest nas niewielu, zaledwie 340 na świecie. Uczymy się nawzajem od siebie. Wyjeżdżam do USA średnio 5-6 razy w roku, aby czynnie uczestniczyć w konferencjach, odbywać staże w wiodących ośrodkach i szkolić technikę chirurgiczną podczas kursów praktycznych typu hands on, ale również prowadzić wieloośrodkowe badania naukowe. Każdy wyjazd przynosi nowe doświadczenia, które można wykorzystać w pracy z naszymi pacjentami.
Kto jest najbardziej zadowolony z udanej terapii: pacjent czy jego partner?
- Wszyscy się cieszą, łącznie z lekarzem. Małżonkowie, rodzina, bo wreszcie śpią bez zakłóceń, a lekarz, ponieważ mógł pomóc. Pacjent powraca do prawidłowego funkcjonowania, lepiej się wysypia, poprawia mu się pamięć, zdolność koncentracji, kondycja fizyczna, parametry ciśnienia tętniczego i cukrzycy ulegają normalizacji.
Chory z zaburzeniami oddychania podczas snu jest moim pacjentem do końca życia. Niezależnie od zastosowanej metody leczenia i efektów tego leczenia, powinien zgłaszać się na systematyczne wizyty kontrolne, które z czasem stają się oczywiście rzadsze. Niemniej jednak pacjent świadomy swojej choroby i jej konsekwencji powinien prowadzić zdrowy styl życia. Grill latem z piwem, czy wypicie lampki wina podczas spotkania towarzyskiego są dopuszczalne, jeśli jest zachowany zdrowy rozsądek.
Rozmawiał Wojciech Więcko /Źródło: Medyk Białostocki/
