Twardzina układowa - choroba o wielu twarzach

Z okazji Światowego Dnia Twardziny Układowej, który jest obchodzony 29 czerwca, rozmawiamy z prof. Otylią Kowal-Bielecką, kierownikiem Kliniki Reumatologii UMB, która jest współautorem pierwszych na świecie wytycznych dotyczących leczenia twardziny układowej. Zwraca przede wszystkim uwagę na znaczenie wczesnego postawienia diagnozy oraz konieczność kompleksowej opieki nad pacjentami z tą chorobą.

Paulina Górska BIA24: Pani Profesor zacznijmy od wyjaśnienia, czym właściwie jest twardzina układowa? Co to za choroba?

Prof. Otylia Kowal-Bielecka: Twardzina układowa jest autoimmunologiczną chorobą układową, która może dotyczyć skóry, narządu ruchu, ale również narządów wewnętrznych, szczególnie płuc, serca, nerek czy przewodu pokarmowego.

Twardzinę zaliczamy do chorób autoimmunologicznych, czyli chorób spowodowanych nieprawidłową funkcją układu immunologicznego, czyli odpornościowego, który z nieznanych dla nas przyczyn zaczyna atakować organizm człowieka, czyli staje się wrogiem nas samych. Niestety, nikt na świecie nie wie, skąd się biorą choroby autoimmunologiczne.

Wiemy, że istnieje predyspozycja genetyczna do rozwoju chorób autoimmunologicznych, ale geny tylko częściowo są odpowiedzialne za rozwój choroby – wiemy to z badań epidemiologicznych. Natomiast jeśli pacjent ma chorobę autoimmunologiczną lub kogoś w rodzinie z taką chorobą, to jest to pacjent zwiększonego ryzyka rozwoju choroby autoimmunologicznej.

Powiedzmy o przyczynach tej choroby…

Choroby autoimmunologiczne stanowią bardzo szeroką grupę chorób. Natomiast twardzina układowa charakteryzuje się częstym zajęciem naczyń krwionośnych i to w bardzo różnej formie, a także postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych – to jest taką cechą szczególną twardziny układowej. A wiadomo, że jak coś zwłóknieje, czyli zbliznowacieje inaczej mówiąc, traci swoją funkcję. Choroba może powodować uszkodzenie skóry, ale również uszkodzenie narządów wewnętrznych, a to niestety może się przekładać nawet na skrócenie życia.

Kogo najczęściej dotyczy? Wiek i płeć ma znaczenie?

Na twardzinę częściej chorują kobiety. Natomiast choroba nie oszczędza mężczyzn, co prawda chorują rzadziej, ale przebieg choroby jest zwykle cięższy u mężczyzn. 

Początek choroby ma miejsce zwykle w okresie dojrzałości, czyli między 30. a 50. rokiem życia, ale może się rozpoczynać zarówno w wieku dziecięcym (mamy pacjentów, którzy zaczęli chorować przed 16. rokiem życia), tak samo w późniejszym okresie też może się rozpocząć.

Pierwsze symptomy, jakie są?

Zwykle pierwszym symptomem jest objaw Raynauda: nadwrażliwość naczyń na bodźce typu: zimno, stres, pod wpływem czego ręce zmieniają kolor, stają się białe, sine, mogą czerwienieć. Te objawy mają charakter napadowy, odwracalny. Objaw Raynauda występuje nie tylko w przebiegu twardziny układowej, ale jeżeli coś takiego się dzieje, to zawsze powinniśmy myśleć o układowej chorobie tkanki łącznej, szczególnie właśnie twardzinie układowej i chorobach z nią spokrewnionych.

Kolejnym wczesnym i bardzo charakterystycznym elementem twardziny układowej jest pogrubienie skóry i co jest typowe dla tej choroby, to pogrubienie zawsze zaczyna się od obwodu – od dystalnych odcinków palców rąk, stóp, od twarzy i może zajmować różne obszary, a w niektórych przypadkach nawet całe ciało.

Skóra na początku ulega pogrubieniu, jest to związane z tym, że w skórze tworzy się proces zapalny i dochodzi do włóknienia, odkładania tkanki łącznej. Jeżeli choroba trwa długo, to wtórnie może dojść do zaniku skóry, ponieważ skóra ulega uszkodzeniu. Uszkodzeniu ulegają jej naturalne elementy i po wielu latach trwania choroby, rzeczywiście skóra może ulec wtórnemu ścieńczeniu, i staje się wtedy wręcz nadmiernie wrażliwa.

Jeśli mamy podejrzenie, że pacjent może mieć twardzinę układową, to na pewno należy dokonać dokładnego badania klinicznego. Bardzo duże znaczenie mają także badania immunologiczne, czyli badania w kierunku autoprzeciwciał. Z racji, że jest to choroba autoimmunologiczna, więc chorzy mają autoprzeciwciała. Powinno się zbadać pacjenta pod kątem przeciwciał przeciwjądrowych, tak zwane ANA (ang. anti-nuclear antibodies). Obecność tych przeciwciał sugeruje obecność choroby autoimmunologicznej.

Mamy przeciwciała swoiste dla twardziny, które jeśli się je stwierdzi, to zwiększa to szansę rozpoznania choroby. Jednak z drugiej strony ich nieobecność nie wyklucza choroby.

Drugie badanie istotne dla rozpoznania choroby, to badanie kapilaroskopowe, czyli badanie naczyń włosowatych wałów paznokciowych (skórek narastających na paznokciach). W twardzinie układowej już na wczesnym etapie mamy bardzo typowe uszkodzenie naczyń i stwierdzenie tego typowego uszkodzenia (mikroangiopatii), pozwala nam na wczesną diagnostykę.

Istotna kwestie, a mianowicie diagnoza i leczenie. Czy jest to choroba, która charakteryzuje się długotrwałym przebiegiem?

Muszę podkreślić, że twardzina układowa jest chorobą o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym, czyli chorobą o wielu twarzach. Każdy chory jest w pewien sposób unikalny. My wiemy jakie powikłania mogą występować, ale u każdego chorego musimy konkretnie zidentyfikować, co się dzieje. Zakres zmian chorobowych jest bardzo różny. U niektórych pacjentów zmiany chorobowe mogą dotyczyć tylko dystalnych odcinków kończyn, np. tylko palców rąk. Mogą być bardzo skromne, wręcz trudne do zauważenia, a choroba może się manifestować głównie zajęciem narządów wewnętrznych. W takich przypadkach, choroba na początku jest bardzo trudna do zdiagnozowania.

Pacjent, a często i lekarz może nie przywiązywać uwagi do tych wczesnych objawów, jeśli są to tylko obrzęki palców rąk i najczęściej zmiany koloru rąk: sinienie, bielenie, tak zwany objaw Raynauda. Pacjent może nie przywiązywać do tych objawów wagi, gdyż zbytnio mu nie przeszkadzają, a choroba może się wówczas rozwijać wewnątrz: w płucach czy sercu. Dopiero duszność powoduje, że pacjent zgłasza się do lekarza. Wtedy stawiamy diagnozę, ale często jest trudno pomóc pacjentowi, bo zmiany w narządach wewnętrznych mogą być bardzo zaawansowane. To jest jedna postać tej choroby.

Druga postać choroby, to ta, gdy te zmiany skórne są mocno zaznaczone, szybko postępują, zajmują duże obszary ciała. W takich przypadkach także istnieje duże ryzyko zajęcia narządów wewnętrznych. Już na początku choroby te objawy mogą się pojawiać i też często rokowania są w takich przypadkach poważne – musimy walczyć o życie pacjentów.

Proszę powiedzieć o leczeniu osób chorych na twardzinę. Odbywa się w specjalistycznych ośrodkach?

W Polsce jest na pewno kilka ośrodków zajmujących się leczeniem chorych na twardzinę układową. Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych USK jest jedynym ośrodkiem w północno-wschodniej części Polski, który tą chorobą się zajmuje w sposób szczególny. Należymy do nielicznych ośrodków z najdłuższym stażem. Twardziną interesujemy się w sposób szczególny od ponad 20 lat, zarówno klinicznie, jak i naukowo. Mamy pacjentów z całej Polski, którzy przyjeżdżają do nas na konsultacje. Należymy do Europejskiej Grupy Twardziny Układowej (EUSTAR), która zrzesza ponad 200 ośrodków z całego świata prowadzących badania z zakresu twardziny układowej.

Należę do współzałożycieli tej grupy (przyp. red. grupa powstała w 2002) i od samego początku aktywnie uczestniczę w jej pracach. Brałam udział w powstaniu pierwszych na świecie rekomendacji dotyczących leczenia tej choroby, których jestem pierwszym autorem.

W naszym ośrodku mamy możliwości kompleksowej opieki nad pacjentami z chorobami wielonarządowymi, jak twardzina układowa, m.in. dzięki wspanialej współpracy z innymi specjalistami: kardiologami, pulmonologami, nefrologami, gastrologami czy radiologami, którzy też znają specyfikę tej choroby.

W twardzinie układowej kluczowe znaczenia ma wczesne rozpoznanie choroby, ale też wczesne rozpoznanie powikłań, które u konkretnego pacjenta mogą wystąpić, albo oszacowanie ryzyka wystąpienia tych powikłań. Takich chorych możemy odpowiednio często monitorować, a jak coś się dzieje, to odpowiednio wkroczyć z leczeniem. 

Twardzina układowa jest chorobą rzadką i bardzo zróżnicowaną klinicznie, co bardzo utrudnia prowadzenie badań nad tą chorobą. W ostatnich latach sytuacja zmienia się na lepsze, m.in. dzięki międzynarodowym inicjatywom takim jak wspomniana grupa EUSTAR. Stworzona przez grupę EUSTAR baza danych pacjentów ma olbrzymie znaczenie dla poznania natury choroby. Pojawiły się też możliwości wykonywania badań klinicznych i to zaowocowało wykazaniem skuteczności konkretnych leków w leczeniu określonych powikłań twardziny.

A istnieje konkretny lek na twardzinę układową?

Tu trzeba podkreślić, że nie mamy jednego uniwersalnego leku w tej chorobie. Chory jest leczony w zależności od tego, co się z nim dzieje. Mówimy o leczeniu tzw. narządowo-swoistym. Są stosowane leki immunosupresyjne, choć te leki nie zostały zarejestrowane specyficznie do leczenia twardziny układowej. Jest ich szereg. Na podstawie naszej wiedzy, doświadczeń, zrozumienia choroby i istoty działania leku, mamy leki refundowane w Polsce, np. niektóre leki immunosupresyjne czy leki do leczenia objawu Raynauda. 
Mamy szereg leków zarejestrowanych i refundowanych w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego stanowiącego jedno z najpoważniejszych powikłań.

Warto powiedzieć, że mamy też pierwszy lek antyfibrotyczny (czyli hamujący włóknienie będące istotą choroby), który został zarejestrowany w Europie do leczenia konkretnego powikłania – śródmiąższowej choroby płuc przebiegu twardziny układowej. Nie jest to lek na twardzinę, tylko na jedno z najczęstszych powikłań. To powikłanie jest główną przyczyną śmiertelności na twardzinę. Od 1 lipca 2022 r lek będzie refundowany.

Uważamy, że w twardzinie układowej większość powikłań ma charakter nieodwracalny. Wynika to właśnie z włóknienia. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie właściwego leczenia. Możemy hamować progresję choroby i pacjent ma szansę na aktywne życie. Mamy pacjentów, którzy normalnie funkcjonują.

Teoretycznie istnieje szansa na tzw. remisję choroby, czyli choroba przestaje być aktywna, wówczas możemy próbować stopniowo wycofać się z podawania leków i obserwować czy choroba nie „odżyje”.  Na pewno trzeba się liczyć z tym, że jest to leczenie przewlekłe. Bardzo ważna jest systematyczna kontrola, w ramach opieki ambulatoryjnej, a w razie koniczności – w ramach hospitalizacji.